¿Cuáles son los problemas estructurales del sistema de salud en Colombia?

El sistema de salud colombiano expresa de manera relevante las inequidades propias del país en términos de pobreza y vulnerabilidad. Esto se identifica al comparar  las capacidades de atención en las áreas rurales, cabeceras municipales y en las grandes ciudades. Es así como se evidencia la predilección de la infraestructura y la atención en los sitios de mayor capacidad de pago, es decir, en las ciudades y dentro de las mismas regiones y sus zonas geográficas. 

Privilegian la atención especializada de mayor complejidad y que genera más gasto en salud frente a las acciones de atención primaria, o frente a acciones no intervencionistas de salud.

Por ejemplo: los temas de alimentación, prácticas saludables, estilos de vida y la forma de su estructura también generan privilegios para los grupos que tienen posibilidades de acceso a los trámites y cargas administrativas propias al sistema de salud, que está mediado por aseguradores, los cuales tienen un incentivo a no brindar atención, como el caso de las EPS. 

Es importante mencionar que hay otros elementos de fondo en los problemas del sistema de salud colombiano, que también están asociados a las distorsiones de la forma como opera la estructura del sistema político y que se reproduce en el sistema de salud, en especial en la población sin capacidad de pago del régimen subsidiado.  

¿Es necesaria y pertinente una reforma a la salud?

En un sistema democrático y en un país con problemáticas en su estructura, siempre será deseable establecer reformas que mejoren el funcionamiento de cualquier sector y de la forma como operan los sistemas. En el caso del sistema de salud, con problemáticas como la inequidad, el privilegio al intervencionismo de alto costo y a las distorsiones asociadas al sistema político, especialmente para el régimen subsidiado, es pertinente diseñar una reforma que intervenga directamente estos problemas.

¿Qué tipo de reforma se requiere? 

La reforma que requiere el país es una que consolide, privilegie y fortalezca la atención primaria en salud. Es decir, la atención básica que actúe sobre los determinantes sociales de la salud. Esto significa que el sector tenga una gobernanza grande para que incida en los determinantes de la salud y de la enfermedad. Sobre la alimentación, la estructura higiénico sanitaria, los servicios públicos, el sistema del cuidado, y que garantice la salud a las mujeres, los niños y a la población sin capacidad de pago, sin ingresos o que no esté formalmente en el sistema laboral. La meta es que puedan tener incentivos, subsidios directos y también oportunidades reales para insertarse en una dinámica en la cual existan posibilidades de cumplir con estos elementos, estrechamente  vinculados al derecho a la salud, la alimentación, el medioambiente, el trabajo y la capacidad de generar empleo. 

Estos son asuntos externos al sistema de salud que dependen de otros sectores. Sin embargo, una gobernanza fuerte del sistema, que permita una amplia incidencia sobre las políticas sociales, sería una parte importante de la reforma.

El segundo elemento tiene que ver con la infraestructura, no entendida solamente como los hospitales, sino también como la capacidad del recurso humano disponible, con una mayor atención en zonas de vulnerabilidad, sectores rurales y lugares en donde no existen esas atenciones de nivel primario, secundario y terciario, para reducir las diferencias e inequidades que existen entre el sector urbano y las zonas de mayor vulnerabilidad, versus las zonas de mayor ingreso.

El último elemento tiene que ver con la financiación del sistema de salud, que facilite la generación de estrategias de salud colectiva, individual, prestacional y pública desde los territorios. 

Es decir, fortalecer la capacidad de ejecución de presupuesto dentro de las entidades territoriales.  Hago referencia a las secretarías de Salud municipal y departamental, con un nivel de gobernanza de rendición de cuentas fuerte, de control social y político, para que ese aumento de recursos no caiga en manos o sea capturada, manipulada u orientada a los clanes políticos.

Eso significa que exista algún tipo de reconocimiento y capacidad de los recursos desde las organizaciones sociales de base asociadas a la salud, por ejemplo, los centros de salud, las Juntas de Acción Comunal, los espacios de representación y participación, en los se  generen proyectos reales de atención primaria que lleguen a la comunidad.

¿Qué  enseñanza nos deja la pandemia en relación con el modelo de salud? 

La pandemia puso en evidencia de manera relevante las problemática y dificultades del sistema de salud, asociadas a la inequidad, infraestructura y brechas entre el sector rural y zonas vulnerables de mayor ingreso. Además de las distorsiones de la financiación, en especial las del régimen subsidiado en manos de los  clanes y agentes políticos, más que los agentes comunitarios municipales, departamentales y descentralizados.

La mayor enseñanza tiene que ver con la problemática de salud de la estructura epidemiológica, los problemas crónicos no transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares, o enfermedades tropicales transmitidas por vectores.

Toda esta carga de enfermedades o problemas epidemiológicos nacionales debería ser el determinante de la planeación de los recursos. La posibilidad de que se privilegie el recurso humano, que permita atender esa realidad epidemiológica relevante, que el flujo y ejecución de los dineros no estén concentrados en la atención de alto costo, sino en esos niveles territoriales, para garantizar que al final se impacte y se modifique la composición de la enfermedad en la población. 

Esto significa cambiar el modelo, a través del cual se privilegia el pago directo y sin análisis crítico de las intervenciones médicas y medicamentos de alto costo.  

Para ello se debe hacer un análisis crítico y volver al concepto de medicamentos esenciales,  que están asociados a las necesidades epidemiológicas. También se debe tener una política farmacéutica que privilegie y que enfatice en la provisión de medicamentos esenciales con un componente fuerte de competencia, con capacidad de distribución y de mayor acceso, sin barreras de naturaleza de precios y de propiedad intelectual. Estos elementos ayudarían a un modelo de atención de salud basado en la atención primaria.

¿Qué papel juegan en este proceso los gobiernos locales?

Una estrategia que permita la planeación, que identifique las necesidades de salud, de recursos y  que esté soportada en las necesidades de las poblaciones más vulnerables. 

Además de eso, que se trabaje desde el punto de vista de gestión y financiero de las  comunidades  y no desde el punto de vista de los determinantes sociales o desde los elementos de atención primaria. 

En términos de la estructura del sistema de salud, que la atención esté georeferenciada, con enfoque de disminución de las brechas existentes en infraestructura y capacidades técnicas, tecnológicas y de recurso humano. Esto sería más eficiente en tanto se concentre las localidades, los gobiernos locales y la participación comunitaria.